Inschrijven Quiz


	  	Fieldset
Naam  *
Email  *
Tafel van 4 tot 6 deelenemers  *
Naam van het quiz team  *
Deelnemer een 
Deelnemer twee 
Deelnemer drie 
Deelnemer vier 
Deelnemer vijf 
Dealnemer zes 
 
Verification
Voer een getal met 2 cijfers in AUB *voorbeeld: 12
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:

Inschrijvingen zijn geldig na overschrijving op rekening n° IBAN BE52 2200 0204 4009
Op naam van Rotary Club Antwerpen-voorkempen

Verdere vragen contacteer Philippe Müller
E-Mail: RCAV @skynet.be
tel: 0475/49.87.20